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Sie wünschen Lätzchen? (für Mahlzeiten)

Dann setzen Sie Ihr Kreuzchen bei Box 5 oder Box 7. Kreuzen Sie zusätzlich dieses Kästchen an: Damit beauftragen Sie uns, dass wir für Sie die 100 Schürzen durch 100 Lätzchen in Ihrer Box 5 oder 7 ersetzen sollen.

Sie wünschen Fingerlinge? (Zum Einführen von Zäpfchen)

Dann setzen Sie Ihr Kreuzchen bei Box 6. Kreuzen Sie zusätzlich dieses Kästchen an: Damit beauftragen Sie uns, dass wir für Sie die 15 Mund-Nasen-Masken durch 100 Fingerlinge in Ihrer Box 6 ersetzen sollen.

Kreuzen Sie Ihre Handschuhgröße an:

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M
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Wünschen Sie 3 wiederverwendbare, waschbare Bettschutzeinlagen?

Ja

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Abweichende Lieferung

Diese Lieferung soll nicht an die oben angegebene Adresse der pflegebedürftigen Person gesendet werden? Dann geben Sie hier eine abweichende Lieferadresse an.

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Sind Sie privat versichert?

Dann bestätigen Sie hier bitte, dass die Rechnung von unserer Abrechnungsstelle AS Bremen an Sie gestellt wird, Sie die Rechnung begleichen und bei Ihrer Versicherung einreichen.

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Andere Krankenkasse

Trotz gewissenhafter Suche finde ich meine Krankenkasse in der Liste nicht

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Besteht eine Betreuung

Ja, ich werde von einem Pflegedienst betreut.

Neuantrag oder Anbieterwechsel?

Dies ist ein Neuantrag.
Ich möchte den Anbieter wechseln.

Mitteilung an die Krankenkasse: Anbieterwechsel per sofort erwünscht! Falls Sie eine Genehmigung an einen anderen Leistungserbringer, als die Fa. Irmtraud Henrich - Pflegepate für die Versorgung mit den zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln erteilt haben, bitte ich Sie diesem Leistungserbringer die Stornierung der Genehmigung mitzuteilen.

Anbieterwechsel ab:

Zustimmung

Ja, ich beauftrage den Pflegepaten mit der Lieferung von den von mir ausgewählten Pflegehilfsmitteln ab dem nächstmöglichen Zeitpunkt. Der Vertrag ist zum Beginn des nächsten Monats nach Formulareingang gültig.

Zustimmung

Ich stimme den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Pflegepate GmbH zu und habe die Hinweise zum Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen.

Zustimmung

Ich bin damit einverstanden, dass die Pflegepate GmbH, Anger 6, 99448 Kranichfeld, die von mir zuvor gemachten Angaben verarbeitet, um mich über (Pflege)Hilfsmittel, Produkte zur Inkontinenz- und Wundversorgung, Hör-, Seh- und Gehilfen zu informieren. Meine Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung von Gesundheitsdaten als besondere Kategorie personenbezogener Daten. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft per E-Mail an info@pflegepate-gmbh.de oder per Post an Pflegepate GmbH, Anger 6, 99448 Kranichfeld, widerrufen.

Zustimmung

Bitte akzeptieren Sie unsere Datenschutzbestimmungen

Mehr zu unserer Datenschutzerklärung finden Sie hier.

Bemerkungen

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Sie haben weder eine Box noch die 3 wiederverwendbaren, waschbaren Bettschutzeinlagen ausgewählt. Der Bitte wählen Sie weiter oben mindestens eine der Optionen aus.

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