Pflegehilfsmittel beantragen

Bestätigung

Ich wurde vor der Übergabe des Pflegehilfsmittels/der Pflegehilfsmittel von dem vorgenannten Leistungserbringer umfassend beraten, insbesondere darüber welche Produkte und Versorgungsmöglichkeiten für meine konkrete Versorgungssituation geeignet und notwendig sind, die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.

Datum der Beratung:

Form des Beratungsgesprächs:

Beratende/r Mitarbeiter/in:

Der o. g. Leistungserbringer hat

mich persönlich und/oder
meine Betreuungsperson (ges. Vertreter/Bevollmächtigten oder Ange- hörigen) beraten.

Name, Vorname

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort

Abweichende Lieferung

Diese Lieferung soll nicht an die oben angegebene Adresse der pflegebedürftigen Person gesendet werden? Dann geben Sie hier eine abweichende Lieferadresse an.

Sind Sie privat versichert?

Dann bestätigen Sie hier bitte, dass die Rechnung von unserer Abrechnungsstelle AS Bremen an Sie gestellt wird, Sie die Rechnung begleichen und bei Ihrer Versicherung einreichen.

Wo sind Sie versichert?

Andere Krankenkasse

Versichertennummer

Besteht eine Betreuung

Neuantrag oder Anbieterwechsel?

Mitteilung an die Krankenkasse: Anbieterwechsel per sofort erwünscht! Falls Sie eine Genehmigung an einen anderen Leistungserbringer, als die Fa. Irmtraud Henrich - Pflegepate für die Versorgung mit den zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln erteilt haben, bitte ich Sie diesem Leistungserbringer die Stornierung der Genehmigung mitzuteilen.

Anbieterwechsel ab:

Zustimmung

Ja, ich beauftrage den Pflegepaten mit der Lieferung von den von mir ausgewählten Pflegehilfsmitteln ab dem nächstmöglichen Zeitpunkt. Der Vertrag ist zum Beginn des nächsten Monats nach Formulareingang gültig.

Zustimmung

Ich stimme den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Pflegepate GmbH zu und habe die Hinweise zum Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen.

Zustimmung

Ich bin damit einverstanden, dass die Pflegepate GmbH, Anger 6, 99448 Kranichfeld, die von mir zuvor gemachten Angaben verarbeitet, um mich über (Pflege)Hilfsmittel, Produkte zur Inkontinenz- und Wundversorgung, Hör-, Seh- und Gehilfen zu informieren. Meine Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung von Gesundheitsdaten als besondere Kategorie personenbezogener Daten. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft per E-Mail an info@pflegepate-gmbh.de oder per Post an Pflegepate GmbH, Anger 6, 99448 Kranichfeld, widerrufen.

Zustimmung

Mehr zu unserer Datenschutzerklärung finden Sie hier.

Zustimmung

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte aus- nahmslos für die häusliche Pflege durch eine private Pflegeperson (und nicht durch Pflegedienste oder Einrichtun- gen der Tagespflege) verwendet werden dürfen.

Zustimmung

Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Pflegekasse die Kosten nur für solche Pflegehilfsmittel und in dem finanziellen Umfang übernimmt, fur die ich eine Kostenübernahmeerklärung durch die Pflegekasse erhalten habe. Kosten für evtl. darüber hinausgehende Leistungen sind von mir selbst zu tragen.

Bemerkungen

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